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Information de Seguro

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CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE-9 (PHQ-9)

Durante las última 2 semanas,¿qué tan seguido ha tenido molestias debido a los siguientes problemas?
Alto riesgo de la apnea del sueño: Si 5-8 Riesgo intermedio de la apnea del sueño: Si 3-4 Bajo riesgo de la apnea del sueño: Si 0-2

ESCALA DE SOMNOLENCIOA DE EPWORTH

Qué tan probable es que usted se quede dormido en las siguientes situaciones, en comparación a sentirse cansado? Esto refiere a su vida cotidiana. Si usted “NO HA HECHO” estas cosas recientemente piense como le afectaría si estuviera en su situación.

0

Nunca

1

Pequena probabilidad de quedarse dormido (a)

2

Moderada probabilidad de quedarse dormido (a)

3

Alta probabilidad de quedarse dormido (a)

Autorizacion para obtener/ceder su historial medico

Yo autorizo a El Paso Sleep Center o al cualquier doctor o institución con el propósito que evaluar o comparecer las evaluaciones O pruebas médicas que se hayan realizado. Entiendo que tengo el derecho de revocar este autorización en cualquier momento.

Autorizacion para pagar beneficios al medico

Yo autorizo a Medicare/Medicaid O a otra aseguranza médica que pague cualquier o todos los beneficios yo pagos a El Paso Sleep Center por los servicios que han sido rendidos o mí o a mis dependientes. Yo autorizo a este oficina a dar cualquier información que sea requerida para procesar los reclamos de la aseguranza. Y también entiendo que yo seré responsible por cualquier balance que no sea cubierto por mi aseguranza médica.

Autorizacion para dejar mensaje

Yo autorizo a la oficina para que me dejen un mensaje cuando no se pueda lo caliza para las citas, pruebas o resultados a mi residencia en la máquina de mensajes, oficina o cualquier miembro de la familia que este en lista de abajo.

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